Remisser AniCura Västra Djursjukhuset Remissformulär Remitterande veterinär Förnamn Efternamn Djursjukhus eller klinik Remissvar önskas via -- Välj ett alternativ -- E-post Fax Brev E-post Fax Adress Remitteras hela fallet? -- Välj ett alternativ -- Nej Ja Om du inte remitterar hela fallet, vänligen beskriv noga nedan vilken/vilka undersökningar/åtgärder du remitterar. Kommentar Djurägare Djurägarens förnamn Djurägarens efternamn Telefonnummer Alternativt telefonnummer E-post Personnummer Postnummer Postadress Om djuret Djurets namn Djurslag -- Välj ett alternativ -- Hund Katt Övrigt Djurslag Djurets kön -- Välj ett alternativ -- Hane Hona Hane (kastrerad) Hona (kastrerad) Födelseår Försäkrad? -- Välj ett alternativ -- Vet ej Ja Nej Försäkringsbolag Finns förhandsbesked från försäkringsbolaget? -- Välj ett alternativ -- Nej Ja Orsak till remiss Klinisk diagnos/frågeställning/önskad åtgärd Anamnes/status/behandling Dokument och journalkopior Filuppladdning Om det finns ytterligare dokument/journalkopior, vänligen skicka dem via e-post till albano.remiss@anicura.se. Röntgenbilder vill vi helst ha på CD-skiva eller USB-sticka. Skicka